Formulaire COVID-19

    Pré visite et lors de la visite à domicile ou au bureau

    Identification du client ou de la personne désignée



    Formulaire complété par:

    Date prévue du rendez-vous:

    Questionnaire de COVID-19

    Avez-vous reçu un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19 ou une recommandation de passer un test de dépistage ou en attente d'un résultat?

    Avez-vous la sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe, ou une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38,1 °C (100,6°F)

    Avez-vous de la toux récente ou empirée depuis peu, de la difficulté à respirer ou êtes-vous essoufflé?

    Avez-vous une perte soudaine de l’odorat ou du goût?

    Avez-vous des maux de ventre?

    Avez-vous des vomissements ou la nausée?

    Avez-vous des diarrhées?

    Avez-vous un mal de gorge?

    Avez-vous le nez qui coule ou de la congestion?

    Ressentez-vous une grande fatigue?

    Avez-vous une perte d’appétit importante?

    Avez-vous des douleurs musculaires généralisées (non liées à un effort physique)?

    Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus?

    Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19?